FIMOSIS :

Concepto:

    La fimosis es una estenosis del anillo prepucial que da lugar a una imposibilidad de retraer el prepucio hasta por detrás del glande. En ocasiones sólo se manifiesta durante la erección. Según el tamaño del orificio prepucial puede ser de dos tipos: puntiforme, con un orificio tan pequeño que dificulta la micción, o anular.


Se debe diferenciar la fimosis de las siguientes situaciones:

  • Adherencias balanoprepuciales: El 96% de los recién nacidos presenta adherencias entre el glande y un prepucio cuya diferenciación histológica aún no ha terminado, apareciendo casi fusionados; esta situación es llamada por algunos como "fimosis fisiológica". Tanto los restos de descamación epitelial acumulados (esmegma), como las erecciones del pene, van facilitando progresivamente la retracción, de modo que a los 6 meses de edad el 15% de los prepucios son retráctiles al año de edad el 50%, a los 3 años de edad el 90% y a los 17 años menos del 1% de los varones presentan fimosis.
    Debe hacerse una suave retracción del prepucio hasta donde llegue, siempre visualizando el meato uretral para descartar hipospadias asociado, pero no se hará una retracción forzada por el riesgo de que aparezcan adherencias entre el prepucio y el glande desepitelizado que podrían dar lugar a la formación de un anillo prepucial y fimosis secundaria.
    Se les indicará a los padres que continúen con la retracción diaria prepucial y con una cuidadosa higiene. Sí se hará retracción manual para la lisis de las adherencias, tras la aplicación de pomada de lidocaína, en caso de aparición de balanitis o de balanopostitis. Si desarrollan balanitis recurrente, se debe plantear la circuncisión.
  • Frenillo corto: Da lugar a una limitación en la retracción del prepucio, más acusada durante la erección, pudiendo provocar entonces una incurvación peneana. Es bastante frecuente, y existen variadas morfologías, pudiendo llegar incluso hasta una inserción del prepucio en la inmediata vecindad del meato uretral. Problema con el frenillo
    Puede suponer un problema estético, además de una dificultad para el coito, con riesgo de desgarros del frenillo. Además, si limita la retracción del prepucio, puede dificultar también la higiene.
    El tratamiento es la frenotomía o sección del frenillo, procedimiento que, según nuestro criterio, la intervención puede limitarse a la sección del mismo. Previa infiltración con un anestésico local de toda la longitud del frenillo, se practica un corte transversal del mismo (con bisturí frío o electrobisturí) y el efecto final es un alargamiento
  • Balanitis xerótica obliterans: Puede ser el estadio final de algunos casos de balanopostitis crónica inespecífica, aunque la causa más frecuente es el liquen escleroatrófico. El liquen escleroatrófico es más frecuente en las mujeres (acaba provocando la llamada "craurosis vulvar"); en los varones se diagnostica en edades medias o avanzadas, más frecuentemente en no circuncidados. Es de etiología desconocida, puede involucrar al prepucio, glande, meato uretral y, eventualmente, a la uretra anterior.
    Clínicamente se caracteriza por la presencia de placas blanquecinas, de aspecto apergaminado, agrietadas, asintomáticas o que producen prurito y quemazón. Cuando el proceso está muy avanzado se le denomina balanitis xerótica obliterans. Suele ocasionar fimosis y, a veces, obstrucción urinaria secundaria a una fimosis muy cerrada o a la afectación del meato uretral. Una complicación rara es la aparición de un carcinoma de células escamosas del pene, por lo que las lesiones que se ulceren o se muestren muy hiperqueratósicas de modo persistente deben ser biopsiadas.
    No existe tratamiento médico eficaz. Se usan corticoides tópicos de baja potencia para aliviar los síntomas, y en los no circuncidados se hará postectomía. Si afecta al meato, se hará meatotomía.
  • Parafimosis: Consiste en un estrangulamiento del glande, con edema progresivo, debido a un prepucio estrecho y que es retraído sin reponerlo a su posición original con rapidez. Se forma un anillo por detrás del surco coronario que estrangula al glande. Inicialmente aparece un edema venoso, de color blanquecino casi transparente, pero si no se reduce a tiempo aparece la oclusión arterial y la necrosis del prepucio. Suele ocurrir tras cateterismos vesicales, al olvidar la reposición del prepucio. Es muy frecuente que se interprete erróneamente como picadura de insecto, enfermedad ampollosa o infección local. Parafimosis
    El tratamiento es fácil: se ejerce una tracción hacia arriba de la piel del prepucio con ambos dedos índices a la vez, mientras que con ambos dedos pulgares se desplaza el glande hacia abajo. Se aconseja el uso de lubricante urológico, que facilita el deslizamiento de la piel, así como la aplicación local de frío (p. ej., gasas mojadas en suero helado), para reducir el edema. Excepcionalmente se necesita de cirugía inmediata. Cuando sucede de forma espontánea, no por iatrogenia, debe realizarse la postectomía de forma diferida.
    • Tratamiento: El tratamiento de la fimosis es quirúrgico, mediante la postectomía o circuncisión.

    Indicaciones:     Cuando exista fimosis verdadera o balanitis recurrente o parafimosis no iatrogénicas.

    Contraindicaciones:     Las alteraciones de la coagulación no controlables y las anomalías del pene en las que la piel podría ser necesitada para futuras reconstrucciones: hipospadias, epispadias, megalouretra, pene palmeado y chordée.

    Ventajas e inconvenientes de la circuncisión:     En muchos países la postectomía se realiza no sólo en casos de fimosis, sino de modo generalizado a todos los recién nacidos y constituye una práctica muy controvertida. Los principales argumentos médicos esgrimidos, aparte de los sociorreligiosos, a favor y en contra de la circuncisión, son los siguientes:
    Infecciones del tracto urinario: Varios estudios apuntan que la mayoría de las infecciones del tracto urinario durante la primera infancia ocurren en niños no circuncidados, posiblemente por una mayor colonización bacteriana del pene. Los fallos metodológicos detectados en los estudios hacen que sea aventurado obtener conclusiones al respecto.

    Cáncer de pene:     Es mucho más frecuente en los no circuncidados, aunque no hay aún conclusiones definitivas al respecto. Se ha asociado con mala higiene local y con enfermedades de transmisión sexual como la infección por papilomavirus de los serotipos 16 y 18.

    Cáncer de cérvix:     Está asociado a los mismos serotipos de papilomavirus que el cáncer de pene, y a otras infecciones de transmisión sexual. Pero aún no está directamente asociado al hecho de tener pareja no circuncidada.
    - Tampoco está claramente demostrado que las infecciones de transmisión sexual se asocien a la situación de no circuncidado.
    - La meatitis es más frecuente en los circuncidados, pero no está demostrada su asociación a estenosis meática.

    Los informes de la Task Force on Circuncisión concluyen indicando que "la circuncisión del recién nacido tiene potenciales beneficios médicos y ventajas, así como desventajas y riesgos. Cuando se considere la circuncisión, deben ser explicados a los padres los beneficios y los riesgos y se deberá obtener el consentimiento informado".
    En nuestro medio, la postectomía se realiza habitualmente bajo anestesia local, reservándose la anestesia general para niños pequeños. Aunque existen diversas variantes técnicas para su realización, el primer paso consiste en la resección de la piel del prepucio proximal al anillo fimótico, incluyendo el frenillo. A continuación, el extremo de la piel peneana es suturado a la mucosa prepucial sobrante, mediante puntos sueltos con material absorbible (catgut 3 a 5/0). Finalmente se coloca un vendaje moderadamente compresivo que envuelva la herida quirúrgica.
    En pacientes, habitualmente ancianos, que presentan una balanitis xerótica obliterante con firmes adherencias balano-prepuciales, la intervención puede consistir simplemente en la incisión con tijeras de la cara dorsal del prepucio. Se sutura entonces la V resultante, con lo que el meato uretral queda al descubierto.
    Cuidados postoperatorios: Se debe indicar reposo relativo durante 7 días, curas locales (cambio diario del apósito con aplicación de pomadas cicatrizantes o antisépticas) y analgésicos. No es aconsejable destapar la herida en las primeras 24 h. Debe evitarse la estimulación sexual voluntaria en este período, por el peligro de dehiscencia de la herida. Para favorecer el drenaje del edema posquirúrgico suele recomendarse la sujeción de la cara dorsal del pene a la región pubiana, mediante una compresa o usando ropa interior ajustada. Es recomendable, una vez transcurridos 7 días, comprobar la normal cicatrización de la herida quirúrgica.
    Circuncisión